Betrieb / Inverkehrbringer	Hersteller Hersteller = Inverkehrbringer
ID-Nummer / Name und Anschrift	Name und Anschrift Kontrollstelle: Kopie der Vereinbarung mit Hersteller liegt bei QC&I liegt Vereinbarung mit Hersteller vor Anmerkung:
Produktbezeichnung
Name des Produktes:
Interne Artikelnummer:
Rezeptur
Rezeptur ist bereits durch QC&I freigegeben Falls nein:	Rezepturnummer:
Zutaten	Anteil (%)	Rezeptur liegt bei Rezeptur soll bei der nächsten Kontrolle geprüft werden (Achtung: in diesem Fall darf das Produkt erst nach der Kontrolle vermarktet werden)
Anteil der landw. Zutaten aus ökologischem Anbau
Deklaration
Musteretikett bzw. Etikettenentwurf liegt bei Falls nein, bitte Begründung:
Produkteinführung
Geplantes Datum der Produkteinführung:
Unterschrift und Freigabe der Kontrollstelle
Ort, Datum	Unterschrift Unternehmen
Ort, Datum	Unterschrift Freigabe Kontrollstelle