Datum: Kundennr.: Ansprechperson:
Inverkehrbringer	Hersteller Hersteller = Inverkehrbringer
ID-Nummer / Name und Anschrift	Name und Anschrift Kontrollstelle: Kopie der Vereinbarung mit Hersteller liegt bei QC&I liegt Vereinbarung mit Hersteller vor Anmerkung:
Produktbezeichnung
Name des Produktes:
Interne Artikelnummer:
Rezeptur
Zutaten	Anteil (%)	Rezepturnummer: Rezeptur liegt bei Rezepturprüfung vor Ort gewünscht (Achtung: in diesem Fall darf das Produkt erst nach der Kontrolle vermarktet werden)
Anteil der landw. Zutaten aus ökologischem Anbau
Deklaration
Musteretikett bzw. Etikettenentwurf liegt bei Falls nein, bitte Begründung:
Produkteinführung
Geplantes Datum der Produkteinführung:
Unterschrift und Freigabe der Kontrollstelle
Datum	Kontrollstelle