Antrag auf Kontrollbescheinigung

Application for certificate of inspection

Demande de certificat de contrôle

QC&I GmbH

Tiergartenstraße 32

D-54595 Prüm	qci@qci.de

Antragsteller / applicant / demandeur:
Ansprechperson / contact / personne de contact:
ID-Nummer / ID-no. / no d‘identification:
Datum / date / date:
Hiermit beantrage ich die Ausstellung einer Kontrollbescheinigung. / I hereby apply for a certificate of inspection. / Par la présente je demande la délivrance d’un certificat de contrôle.

Exporteur / Exporter / Exportateur	Erstempfänger /
first consignee /
premier destinataire:
Hersteller bzw. Verarbeiter / producer or preparer / producteur ou transformateur	Importeur / Importer / Importateur:
Exportland / country of dispatch / pays d’expédition:	Importland /
country of destination /
pays de destination
Verladehafen /
port of loading /
port de chargement	Entladehafen /
port of unloading /
port de déchargement
Produktname / product name / nom du produit	Rg.-Nr. / invoice no. /
no de facture
Lot / Batch Nr. / no. / no	BL / AWB /
CMR Nr. / no. / no
Container Nr. / no. / no	Cert. of Origin Nr. / no. / no
Seal Nr. / no. / no	CN / HT code Nr. / no. / no
Gewicht / weight / poids
(netto / net / net)	Gewicht / weight / poids (brutto / gross / brut)

Verladedatum / date of shipment / date d’expédition
VAZ - voraussichtliche Ankunftszeit / ETA - estimated time of arrival /
date estimée d’arrivée
Original an / original cert. to / cert. original à:

Kopie an / copy to / copie à (e-mail):

Falls Expressversand über DHL gewünscht, bitte DHL-Kundennummer angeben, über die abgerechnet werden soll. / For express shipment by DHL, please indicate the respective DHL customer number. / Pour transport express par DHL, veuillez indiquer le numéro de client DHL correspondant:

Name / name / nom:

Kd.-Nr. / customer no. / no de client:

Ich versichere hiermit, dass die Lieferung den Anforderungen der EU-Öko-Verordnung in der gültigen Fassung in vollem Umfang entspricht..
I hereby declare to the best of my knowledge, that the shipment complies with the contraints of the EU Regulation on organic farming.
Par la présente j’atteste que la livraison susmentionnée correspond au Règlement UE concernant l’agriculture biologique.

Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt und ist ohne Unterschrift gültig.

QC&I GmbH, Dok.12-7a, Kontrollvertrag

Revision 7a: 30.05.2007 - Kö; geprüft: 19.06.2007 - Pi; freigegeben: 21.06.07-GK	Seite 2 von 2

QC&I GmbH, Dok 289 Antrag auf Kontrollbescheinigung d/e/f

Revision 2: 01.03.2022	Seite 1 von 1

Dok 289 Antrag auf Kontrollbescheinigung

Kontrollbescheinigung

Zur Aushänidgung an kontrollierte Unternehmen als Formular. Dokumentschutz

QMB

2022-03-02

Guignard Kessler

QCI